ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

A.      Pengkajian

Pengkajian setelah kelahiran terjadi dalam 3 tahapan:

1.    Segera , menggunakan sistem skoring Apgar dan skoring Gray untuk interaksi bayi-orang tua.

2.    Transisional, selama periode reaktivitas.

3.    Periodik, dengan pengkajian fisik secara sistematis.

1.Pengkajian segera: Selama menit-menit pertama kehidupan neonatus, terjadi perubahan fisiologis. Salah satu cara yang digunakan untuk mengkaji penyesuaian bayi terhadap kehidupan ekstrauterin adalah sistem skoring Apgar, dan pengkajian interaksi bayi - orang tua.

2.Pengkajian transisional: Selama 24 jam pertama bayi mengalami perubahan fisiologis dan perilaku:

a.       PeriodeI reaktivitas (30 menit pertama setelah lahir)

  * mata terbuka, memberikan respon terhadap stimulus, mengisap dengan semangat, dan menangis kuat. R: 82 x/'; denyut jantung sampai 180 x/'; bising usus aktif

* berlangsung 2 - 4 jam

* suhu, respirasi, dan denyut jantung menurun.

b.      Periode II reaktifitas (berlangsung 2 - 5 jam)

* bayi bangun dari tidur yang nyenyak. Denyut jantung  dan respirasi meningkat;

* neonatus mungkin mengeluarkan mekonium, urin  and menghisap

* berakhir ketika lendir pernafasan berkurang.

c.       Periode III: stabilitasi  (12 - 24 jam setelah kelahiran)

     * Beyi lebih mudah untuk tidur dan mudah dibangunkan; tanda-tanda vital stabil; kulit berwarna kemerahan dan hangat.

     *  Periode Equilibirium à 6 - 8 jam

3.Pengkajian periodik: setelah 24 jam pertama kehidupan

* pengkajian Gray tentang interaksi bayi-orang tua dilakukan dalam 2 - 3 hari bila memungkinkan.

Riwayat kesehatan bayi

a.         Riwayat ANC maternal :

-         jumlah kunjungan ANC

-         perawatan prenatal maternal: HPHT, TP, penambahan BB, komplikasi, penanganan, perawatan RS.

-         hasil tes screening maternal: GO, Hepatitis, Herpes, AIDS, Rubella, Toxoplasmosis, dll.

b.         Riwayat Intranatal

-         Riwayat persalinan: tipe, tempat persalinan, mulai, lama, komplikasi, pengobatan, anesthesi.

-         Pecahnya ketuban: lama, jumlah, konsistensi, warna, bau.

-         Pencatatan pengawasan janin: indikasi, tipe, pola DJJ, gawat janin, ada/tidak

c.          Riwayat Postnatal

-          pernafasan, resusitasi, obat-obatan, interaksi orang tua, cedera.

d.         Riwayat sosial yang bermakna

-         Riwayat sosial yang penting: struktur keluarga , suku, rencana menyusui, masalah sosial.

Anthropometri:

LD (N: 32 -34 cm) LLA (N: 10 - 11 cm) PB lahir (+ 50cm); bertambah sangat pesat pada tahun pertama, kemudian bertambah + 5 cm/thn, berangsur-angsur pada tahun ke 4 berkurang: umur 1 thn           = 1,5 x Pblahir

*        2 thn                      = 1thn + 5 cm

*        4 thn                      = 2 x PB lahir

*        6 thn                      = 1,5 x panjang 1 thn

*        menjelang remaja  = 3 x PB lahir

*        setelah 3 thn          = 80 + 5N Þ (N) = usia

BB

*pada hari ke 2 - 3 bayi mengalami p¯ BB fisiologis (p¯ > 10% ® waspada.

* hari ke 10 - 14 ® akan mencapai BB semula (N) 2500 -4000 gram.

* ke­ BB tribulan I (1-3 bln): 150 - 200gr/mgg.

II (4-6bln)              : + 125gr/mgg

III (7-12 bln)          : + 100 gr/mgg

Usia 6 bln               : 2 x BB lahir

1 thn                     : 3 x BB lahir

2-3 thn                  : 4 x Bblahir

lebih 3 thn            : 8 + 2N Þ (N): usia

*Lingkar kepala (N lahir; + 33 - 35,6 cm)

4 bln I bertambah 5 cm

8 bln lagi bertambah 5 cm

1 thn                      Þ 43,2 - 45,7cm

10 thn                    Þ + 55 cm

Dewasa                  Þ + 55 - 58 cm

* Penampilan umum

·        Postur à normal, fleksi

·        Warna : kulit à merah muda (pink), akrosianosis (sianosis pada tangan dan kaki à umum ditemukan pada bayi), sirkumoral sianosis (sianosis sekitar mulut, terdapat pada waktu makan/menangis, abnormal menunjukkan anomali jantung), mottling (bercak merah muda dan putih pada kulit normal akibat dari instabilitasvasomotor bila bayi kedinginan), jaundice ( fisiologis 48-72 jam dan patologis 24 jam pertama)

·        Keadaan kulit : merah muda, lembut, utuh, turgor baik

·        Abnormalitas à minum, menangis

·        Vernix caseosa: putih seperti keju

·        Milia à papula putih kecil pada  hidung, dahi, pipi, dagu bayi ( bintik putih) à kelenjar sebasea)

·        Lanugo àrambut-rambut yang lembut dan halus pada pundak, lengan atas, punggung

·        usaha bernafas : tenang, dangkal, dan tidak teratur

·        Eritema toksikum : bercak makulopapula ringan dengan dasar eritema dan papula pucat dan kuning (pada hari ke 2 - 3) à normal tidak perlu pengobatan

·        Tanda lahir : pigmented nevi à sel-sel berwarna karena melanin (kuning hitam), vaskular nevi à pembuluh darah yang membesar kemerahan (ungu).

·        Dan bintik mongol adalah normal.

  * Pemeriksaan Fisik

·        Kepala dan muka

-         Kepala: besarnya, bentuk, sutura tertutup/melebar, caput succedaneum, chephal haematoma, hidrocephalus, anenchephali. Rambut: tumbuh rata/tertutup vernik kaseosa atau tidak.

-         ukuran à normal 35,5 cm

·        Circumferentia suboccipito bregmatica (lingk.kecil kepala): 32cm

·        Circumferentia fronto occipitalis (lingk.sedang kepala): 34 cm

·        Circumferentia mento occipitalis (lingk.besar kepala): 35 cm

Refleks	Diskripsi	Timbul/hilang
Moro	Rangsangan mendadak, lengan terangkat ke atas dan ke bawah, terkejut à relaksasi secara lambat	Sejak lahir, hilang + usia 2 bulan
Menggenggam/ grasp	Bayi menggenggam setiap benda yang diletakkan ditangan dengan cukup kuat, sehingga tubuh terangkat à rileks	Sejak lahir, hilang + usia 2 bulan
Mata berkedip	Kelopak mata menutup dan membuka saat ada rangsang cahaya/sentuhan	Sejak lahir sampai sepanjang kehidupan
Menangis	Sakit mendadak, dingin, lapar, kencing, BAB	Sejak lahir sampai sepanjang kehidupan
Tonick neck	Bayi ditengkurapkan, spontan bayi memiringkan kepala
Stapping	Bayi diangkat tegak, kakinya disentuhkan suatu dasar maka bayi akan melangkah bersifat reflek
Menghisap	Menghisap karena lapar dan rangsangan bibir	Sejak lahir sampai 6-8 bulan
Rooting	Sentuhan pada pipi/bibir sehingga kepala menoleh searah sentuhan	Sejak lahir sampai 6 bulan
Menelan	Otot-otot tenggorokan menutup trachea dan membuka esofagus ketika makanan berada dalam mulut	Sejak lahir sampai sepanjang kehidupan
Gag	Pada rangsangan uvula, esofagus terbuka, sehingga terjadi peristaltik balik	Sejak lahir sampai sepanjang kehidupan
Gerakan bernafas	Inspirasi dan ekspirasi	Sejak lahir sampai sepanjang kehidupan
Bersin	Rangsangan pada hidung, aliran udara yang keras dari hidung sampai tenggorokan	Sejak lahir sampai sepanjang kehidupan
Batuk	Rangsangan pada tenggorokan, aliran udara yang kuat dari tenggorokan dan paru-paru	1 tahun sampai sepanjang kehidupan
Sentuhan rasa sakit, tekanan	Paling sensitif à bibir bayi	Sejak lahir sampai sepanjang kehidupan
Penciuman	Persepsi bahu	Sejak lahir sampai sepanjang kehidupan
Pengecap	Manis, hambar, nikmat dipelajari kemudian	Sejak lahir sampai sepanjang kehidupan
Pendengaran	Persepsi bunyi keras   Pengenalan suara	2-3 hari setelah tuba eustachean telah bersih 6 bulan
Penglihatan	Sensitif cahaya Menerima dan mengikuti cahay Fokus dan pembentukan air mata	Sejak lahir sampai sepanjang kehidupan

-        Fontanel: Mayor menutup :12 - 18 bulan

     Minor menutup  : 8 -12 minggu

-        Molding : Moulase kepela pada saat persalinan akan kembali normal pada saat bayi telah lahir.

-        Caput succedaneum & cephalhematom

 

Caput succedaneum	cephalhematom
·          Muncul àlahir, tidak bertambah besar ·          Hilang beberapa hari ·          Batas tidak tegas ·          Penyebab difusi bengkak ·          Kadang-kadang melewati sutura ·          Komplikasi : kadang -kadang amenia	·          Muncul à bbrp jam setelah lahir ·                                > besar 2 - 3  hari ·                                Hilang setelah 6 minggu ·                                Batas tegas ·      Penyebab: peradangan sub periosteal ·      Tidak pernah lewat sutura ·      Komplokasi: jaundice, fraktur, perdarahan, syok,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Muka:

à bentuk asimetris;;jarak antara 2 mata; hidung keluaran; ada gerakan cuping hidung ; birthmarks

*        Telinga: bentuk: simetris, kelainan daun telinga.

*                       Mata: bentuk: simetris, pembengkakan, perdarahan subconjunctiva, icterus

*        Mulut dan dagu : simestris, palatum, refleks, milia, lihat, raba kedua bibir dan tulang langit, kelainan: labiolisis, palatoskisis

*        Leher dan bahu : pergerakan dan posisi;

*        Dada: bentuk: simetris, pembesaran buah dada, retraksi inter costal, subcostal, merintih, suara tambahan paru; bunyi jantung: kelainan, HR

*        Punggung: lihat, raba, kelaianan (spinabipida, meningocel, mielomeningocel)

*        Abdomen

·      Rata à IUGR, membuncit (pembesaran hati, lympa, tumor, asites), distensi à obstruksi, bising usus, keadaan tali pusat: perdarahan, bersih/kotor

*        Genitalia

-       bentuk normal/tidak, ganda/tunggal, tanda hematom (letak sungsang),

-       Wanita; labia mayor sudah menutupi labia minor , pseudomenstruasi

-       Pria : lubang uretra, testis sudah turun/tidak, skrotum, hernia inguinalis/sacrotalis

-       bokong:  anus, atresia ani ada/tidak

*                       Estremitas

à posture, tonus otot, nadi, jumlah jari, garis tangan/kaki, Anggota gerak/ekstremitas atas/bawah: paralisis, kelainan: sindaktil, polidaktil; talipes varus, talipes valgus, talipes equinus, talipes equinovarus.

*        Reflek pada bayi baru lahir

      bayi baru lahir memilki banyak reflek primitive dan waktu muncul dan menghilang reflek tadi menunjukan kematangan dan perkembangan system saraf.

           * Refleks ( moro, grasp refleks, mata berkedip, menangis, tonic neck, stapping, menghisap, rooting, menelan, gag, gerakan pernafasan, bersin, batuk, sentuhan rasa sakit tekanan, penciuman, pengecap, pendengaran, penglihatan)

 

Tabel reflek primitive pada BBL

 tanda-tTanda vital dan pengukuran

        Frekuensi pernafasan (30 - 60 ) X/menit; denyut nadi ( 120-160 ) X/menit; tidur: 100 X/menit ; menangis: 180 X/menit ; suhu (36,4-37,2) ^oC ; berat badan (cukup bln 2500-4250 gr); Panjang Badan  (49,5 cm) ; LK (35,5 cm), 2 cm lebih besar dari dada; LD (33 cm), 2-3 cm lebih kecil dari kepala;  TD lahir (80/46 mmHg).

    * Keadaan tidur, sadar atau bangun

·        Tidur pulas (deep sleep) : mata tertutup, tidak ada gerakkan mata, pernafasan teratur, tidak ada aktifitas spontan (terkejut)

·        Tidur ringan (light sleep) : mata tertutup, rapid eye movement (gerakan bolamata), pernafasan tidak teratur, gerak acak, kadang menghisap dan terkejut.

·        Mengantuk (drowsy state) : mata dapat terbuka/tertutup, kelopak mata bergerak, aktifitas motorik intermitent, reaktif terhadap stimulus sensorik, gerakan halus.

·        Bangun dengan tenang (quiet alert state) : fokus perhatian terhadap stimulus, periode panjang, ideal untuk interaksi orang tua-bayi, aktifitas motorik minimal.

·        Tahap membuka mata(eyes open state) : memperhatikan aktifitas motorik, bereaksi terhadap stimulus eksternal, peningkatan aktifitas motorik dan terkejut.

·        Tahap menangis (crying state) : menangis keras, tidak berespon terhadap stimulus dari luar, terkadang diam.

B.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Risiko tidak efektifnya bersihan  jalan nafas b.d mukus dan lendir yang berlebih, posisi yang tidak tepat

2.      Risiko tinggi perubahan suhu tubuh b.d kontrol suhu tubuh yang immatur, perubahan suhu lingkungan

3.      Risiko tinggi cidera bayi b.d ketidakmampuan fisik

4.      Risiko gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d immaturitas, kurang pengetahuan keluarga

5.      Perubahan proses keluarga b.d krisis maturitas, kelahiran bayi, perubahan dalam unit keluarga

  Diagnosa keperawatan (prioritas berdasarkan pada:

a.       Termoregulasi yang tidak efektif

b.      Jalan nafas yang tidak efektif

c.        Gangguan curah jantung: menurun

d.      Gangguan nutrisi : kurang

e.       Gangguan parenting (fungsi orang tua)

C.      TUJUAN DAN TINDAKAN ASKEP

1.      Peningkatan adaptasi fisiologis: pernafasan, suhu tubuh & nutrisi

a.       Peningkatan adaptasi pernafasan:

1)      Penghisapan lendir:

-       penghisap karet (bulb syringe)

-       mesin mekanik, sesuai kebutuhan, terlalu lama à stimulasi vagal à bradikardia

2)      Pengaturan posisi

-       memungkinkan untuk mempertahankan jalan nafas

-       memberikan tempat yang aman bagi bayi

-       menciptakan pengaturan suhu yang baik

-       memudahkan pengeluaran secret

-       memungkinkan interaksi dan ikatan tali kasih

-       orang tua -bayi: Posisi: abdomen, "skin to skin", aman, hangat, kontak mata

b.      Perubahan suhu tubuh, melalui:

1)      Lingkungan persalinan yang hangat dan bersih

2)      Hindari kontak langsung dengan alat, tangan dan bahan yang basah dan dingin

3)      Keringkan bayi segera setelah lahir

4)      Gunakan pengahangat atau kontak kulit dengan ibu

5)      Topi bayi

2.      Pencegahan infeksi

a.       Cuci tangan

b.      Profilaksis mata

c.       Perawatan tali pusat

d.      Kebersihan lingkungan

e.       Perawatan/kebersihan genitalia

3.      Peningkatan hubungan orang tua dan bayi

a.       Kenyamanan fisik

b.      Makanan dan minuman

c.       Informasi yang adekuat

d.      Selimut tambahan

e.       Membantu proses menyusui

 

D.       PERAWATAN SEHARI-HARI

1.        Tujuan:

-       Evaluasi adaptasi

-       Mendukung keseimbangan cairan

-       Mendukung nutrisi

-       Mendukung eliminasi

-       Meningkatkan interaksi

-       Meningkatkan discharge planning

2.        Observasi: KU, BB, pola tidur, refleks

3.        Keseimbangan cairan dan nutrisi:

-       Timbang BB à menurun 5-15% pada 3-4 hr I, meningkat 30 gr/hr

-       Kebutuhan minum: 105 ml/kgBB/hr ( susu formula: 60-120 cc/3-4jam; ASI : 15-20 menit)

-       Kebutuhan kalori : 120 Kcal/kgBB/hr

4.        Eliminasi

-       Urine output meningkat akhir minggu I  à sekitar 20 - 30 kali/hr

-       BAB à tergantung frekuensi dan jumlah minum

5.        Peningkatan hubungan orang tua-bayi

6.        Prosedur tertentu à sirkumsisi, test lab

7.        Discharge planning à kebutuhan belajar ortu, prinsip belajar, fisik & psikologis ortu, sosbud, lama rawat